Rótulos de "normal" e "anormal" em exames médicos muitas vezes escondem o que é mais importante, aponta especialista

O Sr. V sentiu um aperto no peito. Mesmo quando respirava profundamente, a respiração parecia superficial. Ele procurou ajuda no pronto-socorro, onde um médico residente constatou vários sinais preocupantes, incluindo inchaço nas mãos e nas pernas, além de aumento do coração na radiografia de tórax.

Tudo parecia apontar para um único diagnóstico: insuficiência cardíaca, condição em que a incapacidade do coração de bombear sangue de forma eficiente causa o acúmulo de líquido no corpo. Mas um resultado não se encaixava.

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Para diagnosticar insuficiência cardíaca, os médicos costumam verificar os níveis sanguíneos de um hormônio chamado BNP, que o coração libera quando está sob esforço. Os níveis de BNP do Sr. V estavam dentro da normalidade. O residente lembrou-se de ter aprendido que o BNP pode apresentar resultados falsamente normais em pacientes com obesidade ou sobrepeso, mesmo quando apresentam insuficiência cardíaca. Com isso em mente, ele desconsiderou o resultado normal do BNP e prescreveu um diurético para ajudar o Sr. V a eliminar o excesso de líquido - tratamento padrão para insuficiência cardíaca.

Mas o Sr. V não se sentiu melhor. No dia seguinte, um colega meu que supervisionava a equipe médica o examinou com um ultrassom e fez um diagnóstico que havia sido ignorado: tamponamento cardíaco, uma condição com risco de vida na qual um acúmulo de líquido no saco que envolve o coração o comprime com tanta força que ele mal consegue bombear.

Um coração comprimido precisa de mais sangue circulando por ele, não menos; portanto, o diurético poderia ter sido fatal. Felizmente, seu coração resistiu o tempo suficiente para que os médicos o levassem às pressas para a sala de cirurgia e drenassem o líquido, salvando sua vida. Será que esse susto poderia ter sido evitado?

O residente estava certo: muitos pacientes com insuficiência cardíaca e excesso de gordura corporal apresentam níveis normais de BNP. No entanto, "normal" não é tão simples quanto parece.

Os médicos geralmente consideram normais valores de BNP abaixo de 100 picogramas por mililitro, ou pg/mL. Pacientes com excesso de peso e insuficiência cardíaca costumam ter um BNP abaixo de 100, mas geralmente não muito. Um valor de BNP abaixo de 50 é incomum na insuficiência cardíaca, mesmo em pacientes com excesso de peso acentuado. O BNP do Sr. V era 14.

Esse resultado não era apenas normal. Era tão baixo que se opunha fortemente a um diagnóstico de insuficiência cardíaca. Mas o rótulo "normal" tratava um BNP de 14 da mesma forma que um BNP de 95, ocultando justamente a informação que poderia ter levado os médicos a buscar outra explicação para os sintomas do Sr. V.

O caso do Sr. V revela uma falha mais profunda na forma como os médicos são treinados para interpretar resultados laboratoriais. Escondida por trás da palavra "normal" está uma informação fundamental que indica aos médicos até que ponto um resultado de exame contradiz um diagnóstico. Alguns resultados "normais" podem tornar um diagnóstico ligeiramente menos provável, enquanto outros podem efetivamente descartá-lo.

Como médico que estuda e ensina a melhor forma de interpretar exames diagnósticos, frequentemente me pergunto: Se um resultado de exame contém tantas informações matizadas, por que alguns médicos se contentam com uma simples classificação de "normal" ou "anormal"?

Quando "normal" não é normal

A Lei 21st Century Cures, sancionada pelo presidente americano Barack Obama em 2016, deu aos pacientes do país maior acesso às suas próprias informações de saúde. Por meio de portais online, as pessoas muitas vezes podem visualizar os resultados de seus exames antes mesmo que um profissional de saúde tenha a chance de analisá-los.

Esses resultados geralmente vêm acompanhados de um simples limite que separa o "normal" do "anormal". Embora haja benefícios na transparência, há também um custo oculto: o falso alarme causado por resultados "anormais" e a falsa tranquilidade proporcionada pelos resultados "normais".

Quando ensino profissionais da saúde a interpretar resultados de testes diagnósticos, muitos ficam surpresos ao descobrir que, em vários exames, resultados levemente anormais podem reduzir a probabilidade da doença que se pretende diagnosticar.

Veja o caso do D-dímero, um exame de sangue que os médicos costumam solicitar para determinar se pacientes com dor no peito ou dificuldade para respirar apresentam um coágulo sanguíneo. Um nível de D-dímero acima de 500 nanogramas por mililitro, ou ng/mL, é considerado anormal. Mas valores entre 500 e 1.000, na verdade, reduzem ligeiramente as chances de um coágulo sanguíneo. Para quem apresenta baixo risco de coágulos sanguíneos, um resultado nessa faixa é quase tão tranquilizador quanto um "normal", mesmo que seja sinalizado como anormal no laudo. O contrário também pode ser verdade.

O colesterol é outro exemplo. Os laboratórios consideram normais os níveis de LDL, ou colesterol "ruim", abaixo de 100 miligramas por decilitro, ou mg/dL. No entanto, para pacientes que já sofreram um ataque cardíaco ou derrame, qualquer valor acima de 55 já é considerado alto demais.

Classificar os resultados em categorias normais e anormais tem um certo apelo. Isso torna a interpretação dos exames fácil e rápida. Isso também reduz a incerteza. Mas a biologia humana está longe de ser simples, e muitas nuances se perdem nessa simplificação.

O valor exato de um resultado de exame diz aos médicos muito mais do que os meros rótulos "normal" ou "anormal" podem dizer. Imagine um aparelho de medição de pressão arterial que simplesmente indicasse "elevada" ou um monitor de frequência cardíaca que mostrasse "baixa" em vez de números específicos. Os médicos nunca usariam ferramentas tão imprecisas. Mas muitas vezes eles fazem isso quando se trata de exames diagnósticos.

Os pacientes devem se sentir à vontade para perguntar aos seus médicos o que um número específico significa para eles. Um rótulo de "normal" ou "anormal" é um ponto de partida para uma conversa, não a palavra final.

Razão, não binariedade

Meus colegas e eu conduzimos um estudo que fez uma pergunta simples: e se, ao lado de cada valor laboratorial, os médicos vissem não apenas um valor-limite para o normal, mas também o quanto cada valor aponta para — ou se afasta de — um diagnóstico?

Chamamos essa métrica de razão de verossimilhança de intervalo. Ela indica aos médicos em que medida um resultado de exame deve aumentar ou diminuir as chances de um paciente ter um diagnóstico específico.

Para derivar essas razões, os pesquisadores realizam um exame em muitos pacientes com e sem o diagnóstico que o exame foi projetado para detectar. Em vez de traçar uma única linha entre "normal" e "anormal", os pesquisadores dividem os resultados em intervalos. Cada intervalo compara a frequência com que pacientes com ou sem o diagnóstico apresentaram um resultado dentro desses valores.

Para testar se as razões de verossimilhança por intervalo ajudam a melhorar as decisões clínicas, recrutamos mais de 600 médicos em quatro importantes instituições acadêmicas dos EUA. Cada participante foi solicitado a ler dois cenários semelhantes ao do Sr. V e tomar uma decisão importante sobre como conduzir o caso de um paciente com base em um resultado laboratorial. Todos viram o valor exato do exame. Designamos aleatoriamente alguns participantes para verem o valor numérico do exame ao lado do limite padrão para um resultado normal, e outros para vê-lo ao lado das razões de verossimilhança em intervalo.

A diferença entre o desempenho desses grupos não foi insignificante.

Os médicos designados para ver as razões de verossimilhança em intervalo tomaram a decisão correta 93 de cada 100 vezes, enquanto aqueles que viram um único limite acertaram 82 de cada 100 vezes. Em outras palavras, para aproximadamente 1 em cada 10 pacientes como o Sr. V, os médicos poderiam tomar uma decisão melhor se lhes fosse mostrado o grau em que um resultado de exame altera as chances de um determinado diagnóstico, em comparação com apenas ver um valor de corte para a faixa normal.

Melhorar a forma como os resultados dos exames são apresentados poderia ajudar os pacientes a compreender melhor seus próprios resultados, ajudar os médicos a evitar erros críticos e ajudar os sistemas de saúde a oferecer um atendimento mais seguro.

Reduzindo erros fatais

Os médicos aprendem a compreender até que ponto um determinado resultado de exame é anormal por meio da experiência, moldando sua intuição à medida que analisam novos resultados de exames. A intuição, no entanto, pode estar errada.

Erros diagnósticos continuam sendo uma das principais causas de danos na medicina. Nosso estudo constatou que as razões de verossimilhança por intervalo ajudaram médicos assistentes, residentes e profissionais de saúde de nível avançado a tomar melhores decisões, independentemente do tempo de experiência ou de sua formação.

Existe uma dimensão jurídica na forma como os resultados dos exames são classificados. Um resultado sinalizado como "anormal" pode dar a impressão de que obriga o profissional de saúde a agir, como solicitar outro exame, mesmo quando seu próprio julgamento indica o contrário. As razões de verossimilhança de intervalo podem alterar esse cálculo, fornecendo aos médicos uma justificativa documentada e baseada em evidências para adiar a solicitação de exames avançados e, potencialmente, poupar seus pacientes dos riscos à saúde que esses exames podem acarretar.

O desafio é como e onde encontrar estudos de pesquisa de alta qualidade para derivar razões de verossimilhança de intervalo quando os prontuários eletrônicos exibem apenas limites binários como auxílio à interpretação dos valores dos resultados dos exames. Também é importante observar que nosso estudo mostrou que os médicos tomaram melhores decisões em cenários simulados, o que não é o mesmo que tomar decisões com pacientes reais. O próximo passo é testar se esses ganhos se mantêm na prática cotidiana, em diferentes instituições, ambientes de atendimento e exames laboratoriais.

Os resultados dos exames são mais do que apenas "normal" ou "anormal". Para pacientes como o Sr. V, a diferença entre esses rótulos e os números por trás deles pode ser a diferença entre a vida e a morte.

Amiran Baduashvili é o fundador da EBM Clarity, Inc., empresa que oferece um curso on-line sobre raciocínio diagnóstico. Ele não obtém nenhuma renda com essa iniciativa.