Improvisadas para internar doentes graves, UPAs têm 22 mil mortes por covid-19

Mais de 22 mil pessoas morreram de covid-19 em unidades de pronto atendimento (UPAs) do País desde o início da pandemia após ficarem internadas por mais tempo do que o recomendado por não conseguirem leitos em hospitais. Cerca de 10% das vítimas tinham menos de 60 anos e nenhum fator de risco associado. O levantamento, feito pelo Estadão com base nos dados do sistema de internações Sivep-Gripe, do Ministério da Saúde, leva em conta pacientes que ficaram internados por dois dias ou mais nessas unidades, prática vedada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Embora tenham estrutura para dar o primeiro atendimento e estabilizar pacientes graves, as UPAs não devem manter o doente por mais de 24 horas no local, conforme prevê a resolução 2.079 do CFM, de 2014. Depois desse período, se necessário, a pessoa deve ser encaminhada a um hospital de referência. A resolução também proíbe "a permanência de pacientes intubados no ventilador artificial em UPAs, sendo necessária sua imediata transferência a serviço hospitalar".

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Não foi o que aconteceu durante a pandemia no Brasil. Desde março do ano passado, as UPAs do País já acumulam 22.463 mortes de pacientes com covid-19 que ficaram internados por mais de 24h. Quase metade desses óbitos, 10.779, foi registrada nos quatro primeiros meses deste ano. O tempo médio de internação foi de 11,6 dias, mas em alguns casos a permanência foi de mais de cem.

Proporcionalmente, o mês com mais mortes nas unidades mencionadas foi maio do ano passado, auge da primeira onda: 7,29% do total de óbitos notificados foi em unidades de pronto atendimento. De junho de 2020 até fevereiro deste ano, o porcentual ficou na faixa dos 4% a 5%, mas voltou a crescer em março, quando o sistema de saúde entrou em colapso, alcançando 6,24% dos óbitos. Os dados de abril, mês em que o País bateu recorde de óbitos, ainda não estão consolidados.

Segundo Ederlon Rezende, membro do conselho consultivo da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e coordenador da UTI do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, as UPAs não têm condições de manter pacientes internados porque sua estrutura, equipamentos e equipes não são adequados para o manejo de doentes graves. "O objetivo da UPA é o atendimento de emergência. A partir da primeira estabilização, o paciente tem que ser transferido, em especial os que necessitam de UTI."

O especialista explica que, como esse tipo de unidade é voltado ao atendimento somente das urgências, a estrutura não é tão completa quanto a de uma UTI. "Esses pacientes precisam de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas especializados. A ventilação mecânica, por exemplo, precisa ser ajustada para cada caso porque pode lesionar o pulmão do paciente se for feita por alguém sem especialização."

O 1º vice-presidente do CFM, Donizetti Dimer Giamberardino Filho, explica que a resolução do conselho que proíbe internações superiores a 24 horas tem como objetivo aumentar a segurança do paciente. "A capacitação técnica de uma equipe multiprofissional especializada em doentes graves é diferente da de uma equipe emergencista. As UPAs também não costumam ter estrutura para fazer exames importantes no acompanhamento de um doente com covid, como uma tomografia", destaca.

Rezende destaca ainda que a sobrecarga nessas unidades pode levar ao desabastecimento de insumos. "Uma unidade que atende pacientes graves, como hospitais com UTI, precisa ter uma estrutura de gases mais robusta. Se ela receber uma demanda maior do que está acostumada, pode faltar oxigênio", explica o intensivista.

O insumo chegou a faltar de forma pontual em algumas UPAs da capital paulista no período de pico de internações por covid na cidade, em março. O desabastecimento não foi total como ocorreu em Manaus em janeiro, quando os fornecedores não tinham mais estoque do gás. No caso das unidades paulistanas, disseram funcionários, o sistema não estava preparado para um aumento expressivo e repentino de demanda e não pôde ser reabastecido a tempo.

Na UPA Perus, onde 90 pessoas internadas por mais de 24 horas morreram de covid-19, o abastecimento ficou interrompido por algumas horas no dia 18 de março, conforme contou ao Estadão um profissional da unidade.

"Foi um problema na logística do abastecimento. Eles (fornecedores) não estavam dando conta de entregar dentro do período programado por conta da demanda. A gente teve que pegar cilindros de uma ambulância que estava lá parada para suprir. Mas até conseguir isso, os pacientes tiveram que ser ambuzados (ventilados manualmente)", contou o profissional, que não quis ser identificado.

Ele relatou que, em março, a UPA chegou a ter 30 pacientes internados, dez deles intubados. A unidade, porém, tem 24 leitos para adultos. "Tivemos que improvisar 10 leitos na sala que antes era de medicação." Em março, a imprensa chegou a divulgar outros dois casos de UPAs, ambas na zona leste, em que pacientes tiveram que ser transferidos às pressas pelo desabastecimento do gás.

Rezende destaca que internações prolongadas em UPAs ou outras unidades de pronto-atendimento comprometem o prognóstico de um doente. "A chance de ele sobreviver diminui muito. Essa é uma das razões que explicam por que a mortalidade em UTI pública é maior do que a de UTIs privadas: o doente do SUS espera muito em UPAs para conseguir uma vaga", diz.

Internações

Os dados compilados pelo Estadão mostram em que condições esses atendimentos ocorreram. Ao todo, o suporte ventilatório invasivo foi usado por 7,1 mil pacientes que ficaram internados em UPAs por mais de 24 horas. Outros dez mil foram submetidos à ventilação não invasiva e 1.638 não chegaram a usar nenhum tipo de ventilação. Não há informações sobre 2,3 mil pacientes.

A média de idade das vítimas é de 67 anos e 70% delas tinham comorbidades. A maioria das mortes, 5,8 mil, está concentrada na faixa dos 70 a 79. Há ainda um grupo de 2.278 pessoas, cerca de 10% do total, com menos de 60 anos e sem nenhum fator de risco associado que morreu nessas condições.

A maior parte dos óbitos, 51%, foi entre pessoas negras, grupo que inclui pretos e pardos. Outros 35% dos pacientes eram brancos. Amarelos somam 1%, indígenas 0,2% e outros 13% não tiveram a raça registrada.

Dentre as unidades analisadas, a que registrou mais mortes por covid foi a UPA Campo Limpo, na zona sul paulistana. Segundo o site da prefeitura, a unidade é referência no atendimento a pacientes com covid-19. Desde março do ano passado, 484 pessoas morreram no local em decorrência da doença.

Uma delas foi o músico Jonathan Neves, de 31 anos, conhecido pelos frequentadores da Avenida Paulista como Tim Maia da Paulista por fazer covers do cantor na via. Diagnosticado com covid-19 no dia 23 de fevereiro, ele procurou a UPA Campo Limpo na madrugada do dia 26, ao sentir falta de ar. O médico avisou que, pelo agravamento do quadro e pela condição do cantor (ele tinha obesidade grave), o paciente deveria ser colocado imediatamente na fila de espera por uma UTI.

"Ele já entrou sendo inscrito no sistema Cross (central de regulação de leitos do Estado) e o médico disse que achava que ele conseguiria uma UTI até domingo (28 de fevereiro). Mas ele não conseguiu e piorou na segunda", conta Franklin Siqueira, de 28 anos, produtor e enteado de Neves.

Nessa mesma segunda, 1º de março, o músico teve que ser intubado, mas o procedimento não foi suficiente para salvar a sua vida. Ele morreu no início da noite daquela mesma data, três dias depois de chegar à unidade.

O enteado de Neves diz acreditar que a equipe da UPA fez tudo o que pôde, mas que os profissionais tinham recursos limitados. "O Jonathan não pôde nem fazer uma tomografia para ver a situação do pulmão porque o tomógrafo do Hospital do Campo Limpo, que fica ao lado da UPA, não suportava o peso dele", relata.

Siqueira diz ainda que o padrasto foi vítima de uma sucessão de negligências do poder público. A primeira delas, destaca o produtor, foi a falta de auxílio financeiro aos músicos de rua, uma das categorias mais prejudicadas pela pandemia.

"Ele teve que voltar a trabalhar nas ruas em outubro para pagar as contas. O auxílio emergencial mal dava para pagar o aluguel", diz. Siqueira também reclama da condução da pandemia no País e da demora da vacinação de grupos com maior risco de agravamento da doença, como obesos. "Jonathan é uma vítima desse descaso todo que a gente está vivendo. Ele poderia ter sido vacinado antes se tivessem feito um plano efetivo de vacinação para pessoas de maior risco", diz.

Outro lado

Questionado sobre a internação de pacientes graves em UPAs por períodos além do recomendado, o Ministério da Saúde informou que "não autorizou a adaptação de UPAs para centro de atendimento à covid-19", mas que forneceu apoio financeiro, em caráter extraordinário e temporário, a municípios que solicitaram recursos para custear leitos de suporte ventilatório pulmonar para atender pacientes leves e moderados com covid. O investimento, diz a pasta, foi de R$ 57,9 milhões.

O ministério disse ainda que, para evitar a saturação das UPAs, "atua constantemente na ampliação do número de leitos tanto de UTI quanto de leitos de suporte ventilatório em estabelecimentos de saúde." "Até o momento, já foi autorizado o custeio para mais de 22 mil leitos de UTI exclusivos para o atendimento de pacientes com covid-19, com investimento de R$ 2,2 bilhões", disse o órgão, em nota.

A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo disse que a resolução do CFM "foi instituída em momento livre de pandemia, situação que exige a adoção de medidas emergenciais" e destacou que, com o surgimento da covid-19, as 16 UPAs da cidade foram estruturadas para que as emergências se transformassem em UTIs capazes de suportar a alta demanda de pacientes com coronavírus.

A pasta disse ainda que ampliou de 507 para 1.453 o número de vagas de terapia intensiva na cidade e que ninguém ficou sem atendimento. Afirmou também ter investido R$ 9,5 milhões na aquisição e implantação de 19 usinas de oxigênio nos serviços de saúde da cidade.

A administração municipal destacou que, na UPA Campo Limpo, "foram contratados médicos, enfermeiros, fisioterapeutas; realizados treinamentos específicos para o manuseio de pacientes com insuficiência respiratória grave e suporte ventilatório" e que foi ampliado o número de ventiladores mecânicos e outros equipamentos. Com isso, diz a pasta, foram montados, na sala de estabilização/choque, 30 leitos equivalentes a terapia intensiva para o cuidado de pacientes com insuficiência respiratória grave.

De acordo com a secretaria, a unidade nunca chegou a 100% desses leitos ocupados e todos os pacientes tiveram a estrutura adequada de atendimento. Sobre o paciente Jonathan Neves, a prefeitura lamentou a morte e afirmou que ele foi inserido no sistema Cross logo após a primeira avaliação, quando foi constatada a necessidade da internação. A pasta diz que "ele recebeu todo o tratamento clínico e todas as medidas de suporte necessários, mas, infelizmente, não apresentou evolução positiva e veio a óbito".

Sobre a UPA Perus, a prefeitura disse que ela tem 27 leitos instalados, mas não comentou o desabastecimento de oxigênio em março nem a improvisação de leitos na sala de medicação relatados por funcionário.