O relatório preliminar do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), que atribui o acidente com o voo 2283 da Voepass a uma combinação de falhas envolvendo a companhia aérea, a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) e condutas da tripulação, reforça a responsabilização civil da empresa e do órgão regulador, na avaliação do advogado Leonardo Amarante. Ao Terra, ele afirmou que o documento também demonstra que os pilotos não devem ser responsabilizados pela tragédia que matou 62 pessoas em agosto de 2024, em Vinhedo, no interior de São Paulo.
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As declarações foram dadas após a divulgação, pela jornalista Mônica Bergamo, da Folha de S.Paulo, de trechos da minuta do relatório do Cenipa. Segundo a publicação, o documento, encaminhado às autoridades da França e do Canadá, ainda passará por revisão antes da divulgação da versão final. O procedimento é previsto em investigações desse tipo porque a aeronave ATR foi fabricada na França e os motores são de origem canadense. Procurado pelo Terra, o Cenipa informou que só se manifesta oficialmente sobre as conclusões da investigação após a divulgação do relatório final.
Segundo Amarante, que representa 130 parentes das vítimas e a Associação dos Familiares, o conteúdo revelado pela reportagem não surpreendeu as famílias. "A gente recebeu isso de uma forma bem tranquila e, na verdade, sem nenhuma novidade", afirma. Para o advogado, o principal ponto é que a atuação dos pilotos deve ser analisada dentro do contexto operacional da companhia. "Não são os pilotos que são os culpados por esse evento, eles foram vítimas e até faleceram. Foram vítimas de uma política corporativa assassina", opinou.
Na visão do advogado, um dos principais pontos da minuta é que a investigação do Cenipa não busca atribuir culpa a uma única pessoa, mas identificar todos os fatores que contribuíram para o acidente. Na avaliação dele, caso o teor do documento seja mantido no relatório final, uma das principais novidades será a responsabilização da Anac e da própria estrutura corporativa da Voepass.
Segundo Amarante, ainda há duas frentes em andamento relacionadas ao caso. A primeira é a investigação criminal conduzida pela Polícia Federal, que poderá resultar no indiciamento de envolvidos e em uma eventual denúncia do Ministério Público Federal. A segunda diz respeito à responsabilização civil coletiva, que, segundo ele, ainda será discutida na Justiça.
O advogado explicou que a ação coletiva não interfere nas indenizações individuais pagas às famílias, mas busca reparar um dano causado à sociedade e pode ser reforçada pelas conclusões do Cenipa. "O relatório do Cenipa, caso se confirme esse teor, ele vai atribuir responsabilidades a outras entidades e essas entidades vão ser demandadas nesse processo", disse. "Esse relatório vai ter um impacto muito importante e vai trazer elementos para a gente embasar o nosso processo", acrescentou. Segundo Amarante, a responsabilização civil coletiva trata de um dano moral coletivo, cujo eventual valor obtido seria destinado a um fundo ou a ações voltadas à melhoria da segurança do transporte aéreo.
Conduta dos pilotos
Na avaliação do órgão, os pilotos apresentaram condutas durante a condução do voo que contribuíram para o acidente. Entre os fatores citados estão distrações durante parte da operação, dificuldades na coordenação da cabine durante a emergência e decisões consideradas incompatíveis com os procedimentos previstos para uma situação de formação severa de gelo.
Segundo a minuta, conversas sem relação com a operação da aeronave reduziram a atenção da tripulação ao ambiente meteorológico e aos alertas emitidos pelos sistemas da aeronave. O documento também afirma que um dos pilotos enfrentava questões pessoais que podem ter influenciado sua atuação durante o voo.
Segundo o Cenipa, "esse estado de distração favoreceu o surgimento da cegueira por desatenção (inattentional blindness) e da surdez por desatenção (inattentional deafness)".
Cultura de segurança da Voepass
A investigação do Cenipa atribui grande responsabilidade à cultura organizacional da Voepass. De acordo com a minuta, a empresa apresentava fragilidades em sua gestão de segurança operacional, criando um ambiente em que desvios de procedimentos teriam se tornado recorrentes e alertas da aeronave deixado de receber a devida atenção.
Segundo o relatório, pilotos e equipes técnicas já tinham conhecimento de falhas no sistema de degelo da aeronave antes do voo do acidente. Mesmo assim, a operação foi mantida apesar da previsão de condições meteorológicas favoráveis à formação intensa de gelo.
O documento afirma ainda que ocorrências registradas em voos anteriores não teriam sido tratadas de forma adequada para orientar medidas de mitigação de risco, como manutenção corretiva, substituição da aeronave ou alterações no planejamento operacional. Para o Cenipa, esse contexto organizacional influenciou diretamente as decisões tomadas pela tripulação durante o voo.
Para o Cenipa, a forma como a empresa conduzia suas operações ao longo do tempo levou os pilotos a uma "aceitação tácita" "de desvios em relação aos padrões operacionais estabelecidos, contribuindo para a escalada do risco operacional durante o voo e, consequentemente, para a sequência de eventos que culminou no acidente".
Manutenção e sistema de degelo
Outro ponto destacado na minuta envolve a manutenção da aeronave. Segundo o documento, falhas no sistema de degelo observadas anteriormente não teriam sido registradas formalmente nos diários de bordo, o que dificultou a adoção de providências pelos setores responsáveis. Como consequência, a aeronave teria operado em condições favoráveis ao acúmulo de gelo com o sistema de degelo da estrutura inoperante.
A investigação também menciona que o tempo disponível entre o acionamento de alertas relacionados à degradação das condições de voo e a perda de controle da aeronave foi reduzido. Na avaliação do Cenipa, uma classificação diferente para esse alerta poderia ter permitido uma reação mais rápida da tripulação.
Atuação da Anac
A minuta também aborda a atuação da Anac antes do acidente. Segundo o documento, auditorias e inspeções realizadas na Voepass identificaram não conformidades técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves, além de problemas na comunicação de falhas. Apesar desses indícios, o Cenipa afirma que os elementos levantados não resultaram em decisões estratégicas suficientes para reduzir os riscos operacionais identificados na companhia.
Em nota, a Anac afirmou ao Terra que não teve acesso ao relatório do Cenipa e, por isso, não pode comentar seu conteúdo. "A reportagem da Folha de S. Paulo fala ainda que se trata da minuta do relatório. A Anac se posicionará somente quando houver o relatório final, oficialmente enviado à Agência", disse.
Embora a minuta tenha sido encaminhada a autoridades estrangeiras, o relatório definitivo ainda passará por revisão antes de ser divulgado. Ao Terra, a Força Aérea Brasileira (FAB), por meio do Cenipa, informou que a investigação sobre o acidente permanece em andamento e está na fase de revisão final, conforme os protocolos estabelecidos pelo Anexo 13 da Convenção sobre Aviação Civil Internacional.
"O Cenipa reitera que somente se pronuncia oficialmente sobre os resultados da investigação por meio da publicação do Relatório Final, que será disponibilizado ao público após a conclusão dos trabalhos", afirmou o órgão.
A reportagem entrou em contato com a Voepass, mas não obteve retorno. O espaço segue aberto para manifestação.
Famílias pedem melhoria na segurança
Na avaliação do advogado Leonardo Amarante, os apontamentos do Cenipa devem servir para promover mudanças na cultura de segurança da aviação brasileira. Ele vê necessidade de fortalecer tanto a atuação das empresas quanto a fiscalização dos órgãos públicos para evitar novas tragédias. "O que a gente implora é que haja uma alteração na cultura corporativa dos empresários e da questão da regulação pelos órgãos governamentais", afirmou o advogado, que defendeu ainda "uma atuação regulatória mais efetiva para coibir esses problemas e evitar que os acidentes aconteçam".
Para Amarante, as famílias esperam que o caso vá além da responsabilização individual e resulte em mudanças estruturais na aviação. "As famílias justamente esperam que a questão não fique adstrita a reparações de indenizações particulares, mas sim que haja uma alteração, um movimento efetivo e um resultado efetivo para a sociedade de uma maneira geral", disse. Ele acrescentou que "a luta das famílias é para evitar que novos acidentes como esse aconteçam" e que o objetivo é fazer com que a tragédia "seja um divisor de águas na melhoria da segurança no transporte aéreo brasileiro".