Sindicância aponta erro no uso de produtos em mutirão de catarata que deixou pacientes cegos

Pacientes que tiveram complicações após cirurgias de catarata, incluindo perda de visão, em um mutirão realizado em Taquaritinga (SP), foram afetados pelo uso inadequado de produtos durante os procedimentos. A conclusão é de uma investigação conduzida pelo Grupo Santa Casa de Franca, responsável pela administração do ambulatório médico. O caso ocorreu no dia 21 de outubro do ano passado.

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Em nota, a Organização Social de Saúde (OSS) do Grupo Santa Casa de Franca afirmou que a investigação preliminar apontou falha das equipes médica e assistencial no cumprimento do protocolo institucional vigente, resultando no uso inadequado de produtos durante os procedimentos cirúrgicos realizados naquela data.

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Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado.

Além disso, identificou-se a inversão na ordem de aplicação dos produtos. Em vez de seguir o procedimento correto — onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão —, houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer.

"Isso significa que no processo cirúrgico, a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos. Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso foram afastados, pois, apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves", afirmou a administradora da unidade.

Ainda segundo o Grupo Santa Casa de Franca, o erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, para evitar riscos de perda total da visão.

Dos 12 pacientes afetados, 5 realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam passado por uma operação bem-sucedida no primeiro olho. "Todas as informações apuradas estão detalhadas na sindicância e serão entregues ao Estado na Secretaria Estadual de Saúde ainda esta semana. O Grupo Santa Casa de Franca irá tomar todas as medidas para responsabilizar a equipe médica/assistencial perante os órgãos competentes", completou a nota.

O que aconteceu?

No dia 21 de outubro de 2024, 23 pacientes passaram por cirurgia, e 12 apresentaram complicações pós-operatórias em um dos olhos.

A primeira complicação pós-operatória ocorreu 24 horas após a cirurgia, e, desde o dia 28 de outubro, foi iniciada uma sindicância para investigar o ocorrido, segundo a empresa. Ainda de acordo com o Grupo, houve fornecimento contínuo de medicação necessária para o tratamento das complicações e suporte assistencial aos pacientes desde o dia seguinte à cirurgia.

Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado no dia 6 de dezembro de 2024, após a constatação do dano pelo próprio Grupo Santa Casa de Franca, que é o hospital credenciado pelo Estado para transplantes de córneas.

A sindicância afirma que solicitou laudos técnicos dos materiais e medicamentos utilizados para verificar possíveis irregularidades, mas não foram encontradas alterações. O caso foi encaminhado à Vigilância Municipal com todos os esclarecimentos necessários.

Ainda segundo a administradora da unidade, os protocolos de segurança relacionados à CME (Central de Material de Esterilização) foram devidamente esclarecidos, conforme documentação apresentada à Vigilância Sanitária Municipal, e nenhum dos apontamentos era capaz de influenciar na ocorrência.

"Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional. Somos solidários aos pacientes; estaremos ao seu lado pela responsabilização do fato e no seu acolhimento, e daremos total transparência para as autoridades cabíveis e à população", finalizou o posicionamento do Grupo.

Secretaria de Saúde também apura caso

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), por meio de nota ao Terra, lamentou o atendimento prestado aos pacientes e informou que abriu investigação para apurar rigorosamente o caso ocorrido no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga.

Uma comissão especializada do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP) irá acompanhar os pacientes. A Ouvidoria Geral do SUS, ligada à SES-SP, também foi colocada à disposição das famílias para coletar todas as manifestações, por meio do canal ouvidoria.saude.sp.gov.br, ou diretamente na Ouvidoria do AME Taquaritinga, presencialmente e pelo telefone (16) 3253-8142.

A pasta acrescentou que todos os profissionais que atuaram nos atendimentos foram afastados e os pacientes estão recebendo suporte em unidades de referência por equipe especializada, incluindo tratamento e medicamentos necessários.