Relatório do Cenipa aponta 19 fatores contribuintes para a queda do voo 2283 em 2024, incluindo falhas técnicas, erros operacionais e uma cultura organizacional que teria normalizado desvios de segurança.Quase dois anos após a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), um relatório divulgado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) nessa quinta-feira (23/07) listou nada menos do que 19 fatores que contribuíram para o acidente com o turboélice da marca francesa ATR 72-500 que matou, em 9 de agosto de 2024, 62 pessoas - entre elas, quatro tripulantes.
De acordo com as investigações do órgão da Força Aérea Brasileira (FAB), acúmulo de gelo, falhas no sistema de descongelamento, alertas ignorados pela tripulação e cultura organizacional de "normalização de desvios" estão entre as causas da tragédia que chamou atenção mundial.
Imagens da aeronave PS-VPB, que fazia o voo 2283 entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP), mostraram o avião em queda livre antes de atingir o solo, num movimento conhecido como "parafuso chato", usado para descrever quando um avião entra em rotação em torno de seu eixo vertical enquanto despenca.
O acidente foi o quinto maior em número de vítimas já registrado no espaço aéreo do Brasil e o maior desde que um avião da TAM bateu num galpão ao tentar aterrissar em Congonhas (SP), em 2007, deixando 199 mortos.
O que concluiu a investigação?
O relatório final do Cenipa constatou que a aeronave enfrentou condições favoráveis à formação de gelo intenso e que o sistema de descongelamento sofreu várias falhas, e que os pilotos o ligaram e desligaram várias vezes em meio a alertas de formação de gelo.
Segundo o tenente-coronel Paulo Mendes Froes, investigador do Cenipa, estado emocional da tripulação, influências externas, condições climáticas adversas e supervisão regulatória insuficiente influenciaram na tragédia.
De acordo com o relatório, o ATR encontrou condições favoráveis à formação severa de gelo durante o voo de cruzeiro a 17 mil pés. O acúmulo de gelo nas asas aumentou o arrasto aerodinâmico e reduziu gradualmente a sustentação. A aeronave então perdeu desempenho, entrou em estol (stall) e evoluiu para um parafuso chato, do qual os pilotos não conseguiram se recuperar.
A investigação aponta que o sistema pneumático de degelo (Airframe De-Icing) apresentava falhas recorrentes já antes daquele voo. Os gravadores revelaram que os pilotos tinham conhecimento do problema. Em um momento registrado no áudio da cabine, o comandante comentou que o sistema havia falhado
Mesmo diante do acúmulo crescente de gelo, a tripulação deixou de executar procedimentos previstos pelo fabricante. Os pilotos não declararam emergência nem alteraram significativamente a estratégia de voo para deixar a área afetada pelas condições meteorológicas adversas.
Além disso, a aeronave estava com um problema no limpador de para-brisa e deveria ter sido impedida de decolar, já que havia previsão de chuva - mesmo que a falha nesse instrumento não tenha influenciado no acidente.
"A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois após a previsão da decolagem. Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa", disse Fróes.
No total, segundo o Cenipa, o ATR da Voepass possuía dez itens com falhas antes de decolar, incluindo freios das rodas, assentos dos passageiros, sistema eletrônico de instrumento de voo e sistema de ignição.
De quem é a culpa?
As conclusões apontaram para falhas da tripulação, que deixou de executar procedimentos previstos para situações de formação severa de gelo e não reagiu adequadamente aos sucessivos alertas emitidos pelos sistemas da aeronave. Mas os investigadores também encontraram problemas muito anteriores à decolagem.
Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel Fróes afirmou que havia na companhia uma "cultura organizacional que normaliza práticas fora dos padrões". Segundo ele, verificou-se uma "cultura de informalidade", na qual pilotos e mecânicos deixavam de registrar problemas técnicos ou os comunicavam verbalmente, permitindo que aeronaves continuassem operando sem que determinadas falhas fossem formalmente documentadas.
De acordo com o órgão, em voos anteriores da mesma aeronave, com tripulações diferentes, já havia ocorrido detecção de gelo e erro no sistema de degelo. Porém, a falha não foi registrada no diário de bordo.
"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o brigadeiro Alexandre Avellar, chefe do Cenipa.
Além disso, o relatório final indica que houve falhas na fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) para detectar os problemas com a aeronave que levaram à tragédia.
Mesmo com todos os apontamentos, o relatório do Cenipa, por ter caráter preventivo de acordo com o código brasileiro, não aponta culpados nem pode ser utilizado como prova em processos judiciais. O objetivo, portanto, é evitar futuros acidentes e fazer recomendações para as entidades envolvidas.
Uma investigação da Polícia Federal, que deve ser concluída nos próximos meses, poderá apontar os responsáveis e levar ao indiciamento dos envolvidos na esfera criminal. A denúncia ou não, no entanto, ficará a cargo do Ministério Público. Já indenizações por responsabilização civil podem ser julgadas na esfera cível.
O que acontece agora?
Após a tragédia, a Anac suspendeu as operações da Voepass em março de 2025 e, três meses depois, revogou o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa, impedindo-a de continuar realizando voos comerciais. O órgão regulatório, no entanto, foi objetivo de recomendações pelo relatório do Cenipa.
De acordo com o texto, a Anac precisa aprimorar a fiscalização do modelo ATR no Brasil e revisar regras de comunicação entre tripulações e torres de controle, melhorando a comunicação para evitar situações de perigo. Em resposta ao Cenipa, a Anac informou que vai analisar as recomendações dentro de até quatro meses.
A Cenipa também enviou recomendações para a Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) e à fabricante ATR para que haja a revisão de procedimentos relacionados aos alertas de degradação de desempenho, que desempenharam papel central na sequência do acidente.
A investigação também reforça discussões já iniciadas no setor sobre treinamento de tripulações para situações de perda de controle, gestão de ameaças e fatores humanos.
Ao longo do relatório, o Cenipa destaca fenômenos como a "cegueira por desatenção", a "surdez por desatenção" e o chamado startle effect - a reação de surpresa diante de eventos críticos - para explicar como a tripulação pode ter deixado de perceber ou processar adequadamente informações fundamentais durante os minutos que antecederam a queda.
Em nota após a divulgação do relatório, a Voepass afirmou que a queda do voo 2283 foi o "episódio mais difícil da história" da companhia aérea e que é "solidária às famílias das vítimas, compartilhando uma dor que permanece presente em sua memória".
"Em mais de 30 anos de operações na aviação brasileira, a companhia jamais havia enfrentado uma situação como essa. Ao longo de três décadas, sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação. A atuação da empresa sempre esteve pautada em padrões de segurança internacionais", acrescentou a Voepass.
De acordo com a empresa, a tripulação da aeronave era "experiente, capacitada e devidamente certificada", com mais de 5 mil horas de voo acumulados.
"Desde o início das apurações, a Voepass atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas e segue à disposição de todas as instituições e agentes envolvidos para colaborar com o que for necessário", finalizou a empresa.
fcl/le (Agência Brasil, EFE, Reuters, AP, ots)
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