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Reembolsos de planos de saúde devem seguir parâmetros da lei

Advogados explicam que lei garante atendimento em clínicas e laboratórios que não fazem parte da rede credenciada das operadoras

31 ago 2022 - 15h55
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Por e-mail vem um suposto alerta com o título: "reembolso sem desembolso é fraude". Esse é só um exemplo de uma das muitas mensagens enviadas diariamente por operadores de planos de saúde para ameaçar os pacientes. Porém, quem comete ilegalidade nesse caso são as operadoras.

Foto: DINO / DINO

Os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado explicam que a lei prevê o reembolso, por parte das operadoras, para procedimentos concretamente realizados fora da rede credenciada. "Tradicionalmente, o atendimento de assistência à saúde pode se dar tanto pela rede credenciada, contratada ou referenciada das operadoras, quanto por outros profissionais não credenciados", pontuam. Mas, hoje muitas clínicas e laboratórios não credenciados deixam de efetuar a cobrança ao paciente logo após a realização do atendimento, concedendo-lhe um prazo para pagamento, ou permitindo que este pagamento ocorra por meio de empréstimo operado por instituição financeira, se assim o paciente preferir.

É exatamente nesse ponto que as operadoras atacam. Em uma das mensagens enviadas pelos planos chamam a prática de fazer o atendimento por uma clínica não credenciada e deixar o processo de reembolso com eles, de golpe. Afirmam ainda que a prática tem iludido milhares de pessoas e que "faz que elas se tornem, simultaneamente, vítimas e cumplices das ações criminosas".

Será que é "crime" ou as operadoras mais uma vez estão tentando se esquivar da obrigação legal de reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional de confiança para cuidar de sua saúde?

Os advogados alertam que isso não é crime. "No cenário aqui tratado, não há elementos para se afirmar que o modelo de negócios implica engano ou indução do beneficiário a erro, pois basta que se esclareça acerca da facilidade que lhe é apresentada. Outro aspecto merece ser destacado: se os serviços foram efetivamente prestados, não se está diante da obtenção de vantagem ilícita pelas clínicas e laboratórios particulares, que somente realizam os serviços com a garantia de contraprestação", destacam.

Assim, se o plano contratado oferece a livre escolha de prestadores mediante reembolso, esse direito torna-se um instrumento à integral disposição do paciente. Inclusive, as operadoras podem ser penalizadas por infrações de negativa de cobertura ou de ausência de garantia do cumprimento de obrigação, conforme os arts. 101 e 102 da Resolução Normativa n° 489/2022 da ANS.

A lei surge exatamente para proteger o direto do paciente escolher onde quer ser atendido e garantir que não existam barreiras para impedir esse acesso e até mesmo pressão para que ele busque somente a rede credenciada.

"Sustentando-se na previsão contratual de reembolso pela operadora, o paciente confere poderes especiais a clínicas e laboratórios particulares para que solicitem à operadora o custeio das despesas referentes aos procedimentos concretamente realizados. Esse serviço está baseado na lei e também em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para tanto, o paciente outorga procuração para que as clínicas e laboratórios particulares possam, em seu nome, apresentar os documentos, dar entrada no processo de solicitação de reembolso e acompanhá-lo até a realização da transferência dos valores para a conta bancária do beneficiário, por parte da operadora", detalham o procedimento.

Em caso de negativa do reembolso, essas clínicas e laboratórios particulares têm poderes para iniciar um processo administrativo junto à ANS. As operadoras de planos de saúde questionam essa prática e entendem que é prejudicial, mas os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado ressaltam que não existe "qualquer ilegalidade penal e jurídica".

Além disso, esse tipo de atendimento impede a pressão, por parte das operadoras, para que clínicas e laboratórios particulares se tornem credenciados, gerando diminuição da concorrência e o risco de tabelamento de preços feitos pelas operadoras. Uma pesquisa da Associação Médica Brasileira (AMB) em parceria com a Associação Paulista de Medicina (APM) mostrou que 80% dos médicos entrevistados já tinha sofrido pressão das operadoras para restringir pedidos e autorizações de exames.

"O modelo de negócio de atendimento em clínicas e laboratórios particulares por meio do direito ao reembolso, se realizado com transparência, não apresenta nenhuma ilegalidade. Eventuais tentativas das operadoras de induzir os beneficiários à busca de estabelecimentos credenciados, ou a utilização de medidas judiciais para tanto, contradizem, na prática, a previsão de livre escolha de prestadores a que os beneficiários têm direito", finalizam os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.

Por fim, os advogados fazem um alerta para que o paciente sempre fique atento ao acordo fechado com o plano de saúde. "O contrato deve dispor, assim, sobre a permissão de acesso à livre escolha de prestadores, indicando as coberturas, informações para o cálculo de valores a serem reembolsados pela operadora e seu prazo, observado o máximo de 30 (trinta) dias após a entrega de documentação prevista", ressaltam Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.

Website: https://www.gov.br/ans/pt-br

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