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Pacientes e convênios não se entendem pelos reembolsos cirúrgicos

É preciso garantir que os planos de saúde cumpram com sua obrigação de fornecer a assistência prometida, diz especialista

17 mar 2024 - 06h00
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Foto: Adobe Stock

Muitos pacientes enfrentam inúmeras preocupações ao buscar atendimento médico, e uma das principais é a questão financeira. Planos de saúde, destinados a proporcionar segurança e assistência, muitas vezes se tornam fonte de frustração quando se trata de reembolsos cirúrgicos. 

Casos em que pacientes realizam procedimentos após a prévia aprovação, apenas para serem surpreendidos pela recusa do convênio em reembolsar as despesas tornam-se cada vez mais comuns.

De acordo com Rodolfo Damasceno, especialista em estratégias de autorizações cirúrgicas, os reembolsos cirúrgicos são uma parte essencial dos serviços prestados pelos planos de saúde. 

“Antes de realizar uma cirurgia, os pacientes costumam obter uma prévia autorização do convênio, visando garantir a cobertura financeira para o procedimento. No entanto, há relatos em que, mesmo com a aprovação prévia, as seguradoras se recusam a reembolsar as despesas, deixando os pacientes em uma situação delicada”, revela.

Razões para a recusa e dicas para superar o problema

Damasceno acredita que diversos motivos podem levar as seguradoras a recusar o reembolso de procedimentos cirúrgicos. 

“Em alguns casos, as seguradoras procuram maneiras para economizar recursos, mas acabam por prejudicar os segurados ao adotar essa filosofia”, lamenta.

Para o especialista, certificar-se de manter uma documentação completa e detalhada de todo o processo é o primeiro passo para evitar dores de cabeça. 

“Isso inclui a aprovação prévia, notas médicas, recibos, e qualquer comunicação por escrito com a seguradora. Quanto mais informações fornecidas, mais forte será o caso”, pontua.

Familiarizar-se com as cláusulas contratuais do plano de saúde é igualmente importante. 

“Muitas vezes, a recusa está relacionada a interpretações específicas dos termos do contrato. O paciente deve buscar esclarecimentos com o convênio caso haja dúvidas sobre as condições de reembolso. Se houver recusa, deve-se solicitar explicações por escrito e estar preparado para contestar qualquer alegação apresentada pela seguradora”, declara.

A opção do recurso administrativo

Vale lembrar que muitos planos de saúde oferecem a opção de recurso administrativo em caso de recusa de reembolso. No entanto, o paciente deve ter ciência em relação aos prazos e requisitos para iniciar esse procedimento.

Segundo Damasceno, em situações em que a recusa parece injustificada, a busca por uma assessoria especializada pode ser o melhor caminho. 

“Dessa maneira, será possível avaliar o caso de forma personalizada e garantir que os planos de saúde cumpram com sua obrigação de fornecer a assistência financeira prometida aos segurados”, finaliza.

(*) HOMEWORK inspira transformação no mundo do trabalho, nos negócios, na sociedade. É criação da Compasso, agência de conteúdo e conexão.

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