O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira, 23, o relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass em Vinhedo, no interior de São Paulo, ocorrida em agosto de 2024 e que deixou 62 pessoas mortas, sendo 58 passageiros e quatro tripulantes.
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Entre as principais conclusões divulgadas, está a de que, antes da decolagem, o voo foi despachado com 10 problemas listados, como a inoperância do limpador de para-brisa, e que o voo não poderia ter saído naquelas condições meteorológicas sem o funcionamento do equipamento.
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Ao todo, o Cenipa listou 19 fatores que contribuíram para a queda do avião. Entre eles, estão a manutenção da aeronave, planejamento do voo, condições meteorológicas, ineficiência na coordenação de cabine, conversas não relacionadas à condução técnica, o que reduziu a atenção da tripulação, entre outras.
A divulgação pública do relatório foi realizada na sede do Cenipa em Brasília (DF). Os familiares das vítimas tiveram acesso aos documentos antes da apresentação pública, que mostrou as conclusões técnicas sobre o acidente e recomendações para a prevenção de novas tragédias.
Três autoridades da Força Aérea Brasileira (FAB) ficaram responsáveis pela apresentação: Paulo Mendes Fróes, tenente-coronel Aviador da FAB; Alexandre Avellar Leal, chefe do Cenipa e brigadeiro do ar; e Raphael Vargas Vilar, atual chefe da Divisão de Investigação e Prevenção (DIP) e coronel aviador.
É importante reforçar que o relatório final tem caráter preventivo e busca identificar os elementos que contribuíram para o acidente, e que não define responsabilidades civis nem criminais. Essa responsabilização é apurada pela Polícia Federal, com expectativa de que o inquérito seja concluído em agosto.
“Mais do que descrever sequência de acontecimentos, identifica lições que precisam ser assimiladas por todo sistema de aviação civil. Seu valor está na capacidade de produzir mudanças concretas que preservem vidas”, afirmou Avellar Leal no início da apresentação.
Veja os destaques do relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass:
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Tripulação deixou de relatar falha no diário de bordo da aeronave em viagem anterior
Durante a investigação, o Cenipa analisou voos anteriores ao acidente. Em uma das viagens, houve detecção de gelo e a falha no sistema de degelo. Na ocasião, a tripulação desligou o sistema após a falha e o reiniciou pelo menos três vezes, enquanto o manual da aeronave e da empresa orientavam apenas uma reinicialização.
Ainda no voo anterior, houve falha no sistema de degelo de duas asas, enquanto no voo que caiu foi registrada falha em uma asa.
Segundo o tenente-coronel Fróes, a tripulação não relatou a falha na viagem anterior no diário de bordo da aeronave, o que deveria ter sido feito. Em entrevistas feitas pelos investigadores, a tripulação relatou a pane do sistema verbalmente a um dos mecânicos.
- 'Normalização de desvios' na Voepass
Em meio às investigações, o Cenipa suspeitou que houve uma forte cultura organizacional de 'normalizações de desvios' na companhia aérea. Ao todo, 1.206 voos da Voepass analisados pelo órgão de segurança, que constatou uma cultura de 'informalidade'.
Entre os pontos levantados, estão serviços feitos por auxiliares de mecânicos sem supervisão de inspetores. Um dos casos investigados mostrou, por exemplo, a troca de peças falhas da aeronave por outras igualmente falhas de outros aviões e posterior despacho, como se o problema tivesse sido resolvido.
- Ausência de decisões sobre controle de riscos pela Anac
O Cenipa também apontou para falhas no gerenciamento de riscos pela Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). O órgão afirmou que condições latentes já identificadas não foram incoporadas ao processo de gerenciamento de risco, enquanto os mecanismos de tratamento, monitoramento e gestão de dados ainda estavam em fase de amadurecimento.
A ausência de suporte adequado às decisões de mitigação e controle de risco teria permitido, ainda, que a Voepass mantivesse as operações mesmo diante da degradação dos níveis de segurança.
- Pane em sistema com anuência de comandante e impedimento para decolagem
Na ocasião do acidente, o avião da Voepass foi despachado com pelo menos 10 itens em condição MEL (Minimum Equipment List), ou seja, era liberado para voar mesmo com equipamentos inoperantes, sob a condição de que manutenções fossem realizadas dentro de prazo pré-estabelecido, o que não acontecia.
Uma das falhas verificadas foi a inoperância do limpador de para-brisas, que estava com defeito. O Cenipa destacou que, pelo horário da decolagem e diante da previsão meteorológica, o avião não poderia ter decolado do Paraná com destino a São Paulo em tais condições.
"A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois após a previsão da decolagem. Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa", afirmou o tenente-coronel Fróes.
Além disso, a caixa preta mostrou um comentário do comandante sobre a pane no sistema de degelo, demontrando que a falha era conhecida. “Mais uma vez a gente nota a normalização de desvios que a gente já tinha visto na análise de voos”, complementou.
- Conversas paralelas e falta de providências diante de alertas
Na caixa preta, ainda foram constatadas conversas pessoais entre o pilotos, que nada tinham a ver com a atividade aérea. Em meio ao voo, houve alerta de queda de performance da aeronave, mas a tripulação não tomou providências, o que gerou questionamentos, já que se tratavam de pilotos experientes.
A hipótese da investigação é que: “uma alta carga de trabalho” que os pilotos poderiam ter tenha gerado uma “cegueira e surdez por desatenção”. “O cérebro não consegue gerenciar a informação por excesso”, diz o tenente coronel.
Já durante a queda em parafuso, foram registrados esforços no manche para tentar colocar o avião para cima, o que condiz com a atuação dos pilotos para tentar retirar a aeronave da situação de stall, que ocorre quando há perda de sustentação.
O Cenipa concluiu que "não houve reconhecimento da severidade da condição enfrentada e não houve uma resposta adequada aos alertas recorrentes. Da mesma forma, a atuação dos comandantes de voo ocorreu de forma divergente daquela preconizada nos treinamentos". (*Com informações de Estadão Conteúdo).
