Quando o plano de saúde diz 'não': o que o consumidor pode fazer?

A cena é mais comum do que deveria: um exame é solicitado, a cirurgia é urgente, o tratamento já está marcado — mas o plano de saúde nega a cobertura. Esse impasse, que já faz parte da realidade de milhares de brasileiros, gera frustração, insegurança e, na maior parte das vezes, risco à vida do paciente.

As reclamações de pacientes contra planos de saúde por negativas de cobertura cresceram 374% na última década, segundo dados da ANS. Em 2014, foram registradas 61,5 mil queixas, saltando para 292 mil em 2023. Apenas nos primeiros quatro meses de 2024, já foram 104 mil reclamações, um aumento de 35% em relação ao mesmo período do ano anterior.

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Apesar de as negativas de cobertura liderarem os registros de queixas contra planos de saúde, pouco se sabe que o consumidor tem, sim, ferramentas legais para reverter a situação - às vezes de maneira bastante rápida.

Quais são os motivos mais comuns de negativa de cobertura?

Os principais casos relatados envolvem:

• Exames e procedimentos considerados “fora do rol” da ANS;

• Alegação de que o plano não cobre tratamentos específicos;

 • Alegação de uso “off-label” (fora da bula) ou de que o tratamento é experimental;

• Carência ainda vigente;

• Cirurgias negadas por “não urgência”;

• Recusa em fornecer medicamentos de alto custo ou home care.

Muitos desses argumentos, porém, não resistem quando confrontados com decisões judiciais e interpretações da própria ANS.

O que fazer se o plano de saúde negar tratamento?

1. Solicite a negativa por escrito – Essa etapa é fundamental. Toda negativa de tratamento do plano de saúde deve ser formalizada pelo plano, com justificativa clara, por escrito ou por meio eletrônico. Essa será uma prova muito importante caso seja necessário acionar a operadora do plano de saúde.

2. Registre uma reclamação na ANS – A própria ANS pode intermediar a situação. Basta registrar a queixa pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial. Em muitos casos, o plano volta atrás rapidamente após essa notificação.

3. Busque um advogado ou a Defensoria Pública – Se o caso for grave ou urgente — como cirurgias e tratamentos de risco —, o caminho judicial pode garantir o atendimento imediato, por meio de uma liminar judicial mandando o plano cobrir o tratamento sob pena de multa e outras responsabilizações.

 O que diz a lei sobre a cobertura de tratamentos pelo plano de saúde?

A cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde sempre foi tema de intensos debates jurídicos e sociais no Brasil. Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o cenário normativo sofreu importante alteração, trazendo maior proteção aos consumidores e clareza sobre as hipóteses em que as operadoras são obrigadas a custear procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Antes da nova lei, prevalecia o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS era taxativo, ou seja, os planos de saúde só eram obrigados a cobrir aquilo que estivesse expressamente listado. Essa interpretação restringia o acesso dos beneficiários a tratamentos inovadores ou específicos, especialmente em casos de doenças raras ou complexas.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), tornando o rol da ANS exemplificativo. Isso significa que a lista da ANS passou a ser apenas uma referência básica, e não mais um limite absoluto para a cobertura assistencial.

Segundo Marcel Sanches, advogado especialista em planos de saúde e direito privado da Ls Advogados, “O poder judiciário foi e voltou algumas vezes até decidir que o plano de saúde era obrigado a cobrir apenas os medicamentos do rol da ANS. Com a aprovação da lei 14.454/2022, porém, o rol volta a ser exemplificativo. Tendo em vista que os médicos não receitam medicamentos experimentais ou sem comprovação científica, na prática, é bastante raro que o plano de saúde não seja obrigado a cobrir um medicamento de alto custo nos termos da lei. A negativa é quase sempre indevida.”

 Critérios para a obrigatoriedade de cobertura

Segundo a nova legislação, os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos e tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos ao menos um dos seguintes critérios:

• Eficácia comprovada: O tratamento ou medicamento deve ter eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico estabelecido.

• Recomendação da Conitec: O procedimento deve ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

• Recomendação internacional: Alternativamente, pode haver recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovado no Brasil. 

Judicialização das negativas de cobertura de tratamento pelos planos

A negativa de tratamentos de alto custo é um dos principais motivos de judicialização da saúde suplementar no Brasil. Pacientes frequentemente recorrem à Justiça para garantir acesso a medicamentos e procedimentos essenciais, especialmente em casos de câncer, doenças autoimunes e raras.

Segundo matéria de O Globo, em 2024, o Brasil registrou cerca de 300 mil novas ações judiciais contra planos de saúde, segundo levantamento da Associação Paulista de Medicina com base em dados do Tribunal de Justiça de São Paulo e projeções nacionais.

O crescimento dessas ações é expressivo: o volume mais que dobrou em três anos, sendo o maior já registrado desde o início do monitoramento do CNJ, em 2020.

A resposta dos tribunais contra os planos de saúde

A jurisprudência tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por exemplo, decidiu, por unanimidade no EREsp 1.886.929, que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento antineoplásico (Rituximabe), prescrito para uso off-label, desde que o fármaco tenha registro na Anvisa.

O tribunal partiu do princípio de que a recusa da operadora é abusiva, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou seja indicado para uso fora da bula, desde que haja respaldo técnico e indicação médica. O caso reforça a aplicação da Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo.

O índice de sucesso dos consumidores nesses processos é elevado. Estudos como “A judicialização na saúde suplementar: uma avaliação das ações judiciais contra uma operadora de planos de saúde, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2010-2017” (Scimago Institutions Rankings), apontam que, em ações assistenciais (como fornecimento de medicamentos), o ganho de causa pelo demandante chega a 89% das decisões. 

Negar atendimento pode até parecer prática comum, mas é um direito que o consumidor não precisa aceitar calado. É necessário sempre buscar informação, registrar a negativa e abrir ação contra plano de saúde que nega medicamento ou atendimento, de maneira ágil e com apoio profissional.