Novos fármacos e adesão ao tratamento são chaves contra colesterol alto

O excesso de colesterol no organismo, sobretudo da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) —o "colesterol ruim"—, é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares graves e possivelmente fatais, como infarto agudo do miocárdio e AVC.

Daí a recomendação de diversas sociedades médicas para manter concentrações baixas dessas partículas. No Brasil, a indicação para quem tem risco cardiovascular muito alto —pessoas que já sofreram infarto ou AVC, colocaram pontes de safena ou stents coronários e têm obstruções nas artérias das pernas— é de abaixo de 50 mg/dL. Esse número é bem menor do que os limites estabelecidos para quem apresenta baixo risco cardiovascular (abaixo de 150 mg/dL) ou tem risco alto (abaixo de 70 mg/dL) em razão de doenças crônicas, como diabetes, ou fatores de risco associados, a exemplo de hipertensão e tabagismo.

"A maior parte das pessoas infarta com uma concentração de LDL-C de 120 a 130 mg/dL. Então, quando falamos em reduzir essa taxa para 50 mg/dL, trata-se de uma diminuição de 60% a 70% do valor original", explica o cardiologista Raul Santos, pesquisador do Einstein Hospital Israelita. "Contudo, quando observamos como o tratamento acontece no mundo todo, a média dos estudos clínicos aponta que apenas cerca de 20% delas conseguem atingir essas metas, e que isso exige um cuidado com diferentes medicamentos."

Métodos de combater o colesterol alto

Geralmente, o tratamento para o colesterol alto tem como base o uso das estatinas, grupo de fármacos que inclui atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina e pitavastatina. Elas atuam diminuindo a produção de LDL ao bloquear a ação de uma enzima chamada HMG-CoA redutase. No entanto, somente com esses medicamentos, grande parte das pessoas não consegue atingir a meta de 50 mg/dL e precisa recorrer à combinação com outros remédios, como a ezetimiba.

Essa necessidade de múltiplos fármacos leva a um problema de adesão ao tratamento pelos pacientes, tanto que não é incomum ouvir relatos de pessoas que se recusam a tomar os remédios como deveriam ou mesmo que interrompem o cuidado por conta própria, sem qualquer aconselhamento médico. Ainda existe um problema relacionado aos custos: no Brasil, as estatinas estão disponíveis gratuitamente pelo SUS, mas os demais medicamentos geralmente precisam ser adquiridos de maneira privada, e seus valores não são acessíveis a todos.

Em educação e motivação como estratégias

Foi pensando nos desafios de combater o colesterol alto que surgiu o estudo Sapphire-LDL, conduzido pelo Einstein em colaboração com a farmacêutica Novartis e a empresa epHealth. A ideia era investigar se a adoção de uma estratégia de melhoria da qualidade do tratamento, utilizando uma plataforma digital desenvolvida pela epHealth, poderia aumentar o número de pacientes de alto risco cardiovascular com o colesterol controlado.

"A proposta partiu do princípio de que o controle do colesterol depende tanto da atuação dos profissionais de saúde, que precisam identificar corretamente os pacientes fora da meta e prescrever o tratamento adequado, quanto da adesão dos próprios pacientes à medicação", relata a cardiologista Karla Espirito Santo, uma das autoras do estudo junto a Raul Santos.

O ensaio clínico contou com 1.465 pacientes, tratados em 28 centros de pesquisa no Brasil, tanto particulares quanto públicos. Os profissionais de saúde contavam com o aplicativo epScience, enquanto os pacientes utilizavam o epYou, que se comunicavam entre si. Por meio do epScience, o médico podia registrar o tratamento prescrito e receber recomendações, de acordo com o nível atual de colesterol dos participantes.

Esses dados eram recuperados por meio de coleta em ponta de dedo com resultados transmitidos automaticamente para a plataforma em cerca de sete minutos. Já para os pacientes, o epYou oferecia lembretes para a tomada dos remédios e conteúdos educativos, além de permitir a comunicação com a equipe de saúde e, se necessário, realizar consultas por telemedicina.

O que mostraram os resultados

A pesquisa sorteou metade dos centros para testar a estratégia. A outra parte manteve o cuidado usual das clínicas. Os autores descreveram os resultados em um artigo que a revista Jama Cardiology publicou em julho.  Os autores verificaram que, após seis meses em atividade, a concentração média de LDL-C foi de 76,3 mg/dL no grupo de intervenção e 85,6 mg/dL no controle. Além disso, os pacientes que receberam a intervenção também apresentaram maior probabilidade de atingir uma concentração de colesterol inferior à meta de 50 mg/dL (23,5% ante 13,4%).

"O que esse resultado mostra é que boa parte da distância até a meta não é biológica, é organizacional: falta sistematizar a identificação de quem está fora do alvo e sustentar o apoio à decisão e o tratamento a longo prazo", indica a neurologista Maria Julia Machline-Carrion, pesquisadora principal do estudo.

"Nossos dados revelam que a intervenção funciona. Contudo, um ponto que destacamos é que a parcela de pessoas na meta ainda é muito pequena —apenas um quarto de toda a população que deveria estar na meta", observa Karla Espirito Santo. "Discutimos que, apesar da melhora proporcionada pela estratégia digital, a maioria dos pacientes não atinge a meta, e parte do motivo para isso reside no fato de as terapias mais modernas não estarem disponíveis para uma grande porção deles."

Novas promessas contra o colesterol alto

Os inibidores de PCSK9 lideram as promessas no tratamento do colesterol alto. Esses medicamentos inibem a proteína PCSK9, que normalmente degrada os receptores de LDL no fígado. Sem a ação dessa proteína, o organismo mantém mais receptores disponíveis. Eles retiram as partículas de LDL do sangue e as levam para o interior das células hepáticas, onde o fígado processa a gordura. No Brasil, dois fármacos representam essa classe: o evolocumabe, um anticorpo monoclonal, e a inclisirana, um pequeno RNA de interferência.

A posologia também é melhor em relação aos comprimidos que devem ser tomados diariamente. Por via subcutânea, o evolocumabe permite que o paciente só precise tomar uma dose a cada duas ou quatro semanas, enquanto no caso da inclisirana as aplicações ocorrem a cada seis meses.

Contudo, as injeções com inibidores de PCSK9 ainda não estão amplamente disponíveis. Além de não estarem presentes no SUS, no setor privado, podem ultrapassar R$ 1 mil por mês. "Houve uma tentativa de incorporação dos inibidores de PCSK9 pelos planos privados junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS], mas ela não foi aprovada. Ainda se discute a possibilidade de um regime especial, talvez com coparticipação do paciente, que poderia viabilizar o acesso, no entanto, isso ainda não é a realidade", afirma Raul Santos.

Intervenções internacionais

Em meados de julho, a FDA aprovou o uso do enlicitide nos Estados Unidos. A farmacêutica desenvolveu a substância como o primeiro inibidor de PCSK9 em comprimido oral, que o paciente deve administrar uma vez ao dia. Por mais que esse formato reduza a vantagem do espaçamento das doses, especialistas acreditam que a novidade representa um passo importante para baratear esse tipo de terapia.

Pessoas com histórico de eventos cardiovasculares que não seguem o devido tratamento para diminuição do colesterol LDL apresentam um risco 20% maior de recorrência em três anos, quando comparadas a quem mantém as taxas sob controle. "O tratamento usual com estatina e ezetimiba já pode reduzir em cerca de 30 a 45% o risco de uma pessoa ter um segundo evento cardíaco. Entretanto, ao adicionarmos as terapias mais novas e intensivas, ganhamos mais 15 a 20% de redução de risco", aponta o médico do Einstein.

*Texto escrito por Arthur Almeida, da Agência Einstein