Por que nem todo surto de doença grave vira pandemia?

O temor de uma nova pandemia segue vivo. No início de maio, um surto de hantavírus em um navio de cruzeiro no Atlântico deixou três mortos e levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a coordenar evacuações, avaliação de risco e resposta internacional. Na África, o surto de ebola causado pelo vírus Bundibugyo na República Democrática do Congo e em Uganda chega a 695 casos confirmados e 138 mortes, segundo boletim da OMS do último dia 13 de junho.

O caso de hantavírus foi descrito como grave, mas contido, e sem restrições de viagem naquele momento. No Brasil, o Ministério da Saúde informou que o surto não representava risco para o país, pois a variante relacionada ao episódio no navio não tem circulação registrada em território nacional. Até maio, o Brasil havia confirmado sete casos e um óbito, sem relação com a situação internacional.

A OMS classificou o atual surto de ebola como emergência de saúde pública de importância internacional. A entidade avaliou o risco como muito alto na República Democrática do Congo, alto em Uganda e em países vizinhos, mas baixo em termos mundiais. Os casos suspeitos notificados no Brasil até o momento foram descartados.

Mas, afinal, o que separa uma emergência localizada de uma ameaça pandêmica? Na prática, é a capacidade de disseminação sustentada. Uma infecção pode matar, exigir resposta rápida e mobilizar autoridades de diferentes países sem necessariamente ter potencial para se espalhar pelo mundo. É por isso que os surtos de ebola e hantavírus acendem alertas sanitários, mas não são tratados como o início de uma pandemia.

Potencial de disseminação

Do ponto de vista biológico, o principal critério para avaliar o potencial pandêmico de um agente infeccioso é quantos novos casos ele consegue gerar a partir de uma pessoa infectada e quais medidas de controle são efetivas. No início da Covid-19, cada caso poderia gerar entre três e seis novas infecções, por exemplo. A influenza costuma ter potencial menor, mas ainda relevante. Já o sarampo, em populações com baixa cobertura vacinal, pode se disseminar com muito mais facilidade, chegando a 18 infecções a partir de um caso.

O potencial de disseminação não depende de um único elemento: ele resulta de uma combinação de fatores ligados ao agente infeccioso, à população exposta, ao ambiente e à capacidade de resposta dos sistemas de saúde.

Entre os fatores ligados ao agente, o primeiro é a forma de transmissão. Vírus transmitidos pelas vias aéreas tendem a se espalhar com mais facilidade do que aqueles que dependem de contato direto com sangue, secreções ou outros fluidos corporais, como ocorre no ebola, ou de vetores, caso da dengue. O hantavírus é mais específico: a infecção costuma ocorrer pela inalação de aerossóis formados a partir de urina, fezes ou saliva de roedores silvestres.

O momento em que o contágio ocorre também influencia o risco. Quando uma pessoa infectada transmite antes de apresentar sintomas, a identificação e o isolamento dos casos se tornam mais difíceis. Foi o que ocorreu com o Sars-CoV-2, o vírus da Covid-19, que encontrou uma população sem imunidade prévia e podia ser transmitido por pessoas ainda assintomáticas ou com manifestações leves da doença.

Outro fator importante é a capacidade de mudança dos agentes infecciosos. "Vírus sofrem mutações em maior ou menor grau e, ao longo do tempo, podem desenvolver características de disseminação de maior sucesso", diz a infectologista Emy Akiyama Gouveia, do Einstein Hospital Israelita. Também podem desenvolver escape imunológico, quando escapam parcialmente da proteção gerada por infecções anteriores ou vacinas. Esse risco cresce quando um agente circula muito, porque cada nova infecção abre oportunidade para replicação e surgimento de variantes.

A gravidade entra em outra etapa da avaliação. Um agente pode causar quadros graves sem ter grande capacidade de disseminação, assim como um de menor letalidade pode provocar impacto relevante se atingir muitas pessoas em pouco tempo. "Um vírus que se dissemina muito, mas tem baixa gravidade, pode ter baixo potencial ofensivo, no sentido de sobrecarregar o sistema de saúde ou causar um número considerável de óbitos", explica o virologista Fernando Spilki, professor da Universidade Feevale, no Rio Grande do Sul.

Por isso, surtos graves como os de ebola e hantavirose exigem resposta rápida, mas o nível de alerta depende também da pressão sobre os serviços de saúde e da capacidade de controle. Esse tipo de resposta foi usado em surtos anteriores de ebola e também no Sars-CoV original. "Se a gente consegue fazer esse controle, a tendência é de uma não disseminação mundial, e sim da necessidade de concentrar recursos, esforços e pessoas para atender o foco local", destaca Spilki.

Contexto de circulação importa

Além das características do agente infeccioso, o risco depende do contexto em que ele circula. Uma população sem imunidade prévia, com muitos deslocamentos e baixa adesão a medidas de prevenção, oferece mais oportunidades para um surto crescer. Em algumas doenças, hábitos locais também podem pesar, como ocorre com práticas de sepultamento de pacientes de ebola, quando há contato direto com o corpo da pessoa infectada.

Já em infecções associadas a vetores ou animais, mudanças no uso do solo, desmatamento e urbanização podem aproximar pessoas de reservatórios naturais e criar novas rotas de exposição. É por isso que a vigilância de doenças emergentes não começa quando os pacientes chegam aos hospitais.

Segundo o virologista, há um esforço crescente para acompanhar vírus em animais silvestres, de criação e de estimação, e em pessoas com quadros infecciosos sem diagnóstico definido. A ideia é identificar agentes com potencial de risco antes que eles se disseminem. Um exemplo é o monitoramento da influenza aviária em animais de vida livre e do vírus H5N1 em vacas e felinos nos Estados Unidos.

Também é importante investigar casos humanos que parecem infecciosos, mas dão negativo para os agentes mais comuns. "A gente não pode mais deixar pessoas apresentando sinais clínicos compatíveis com características de doenças infecciosas sem diagnóstico", frisa Fernando Spilki. Com a Covid-19, o avanço das ferramentas de diagnóstico permitiu identificar agentes novos ou detectar com mais precisão vírus que já circulavam, mas eram pouco mapeados. Ao mesmo tempo, nos últimos 30 a 40 anos, aumentou a circulação de doenças antes restritas a regiões específicas, como zika, chikungunya, mpox e dengue.

Detectar, notificar e responder

Desde o Regulamento Sanitário Internacional de 2005, a OMS tem monitorado emergências de saúde pública de forma mais ampla. Antes, o regulamento era voltado a um conjunto restrito de doenças; agora, considera eventos novos ou inusitados que possam representar risco para outros países. Foi o que ocorreu entre 2015 e 2016 no Brasil com o aumento inesperado de casos de microcefalia associado à epidemia de zika. O evento não se encaixava, de início, em uma lista tradicional de doenças sob monitoramento internacional, mas exigiu investigação e coordenação porque indicava um risco novo à saúde pública.

Por aqui, esse monitoramento passa pela notificação compulsória. Uma doença entra nessa lista quando a identificação de um caso permite alguma medida de controle, seja ela voltada ao paciente, aos contatos ou à prevenção de novos episódios, além do potencial de disseminação, magnitude e gravidade. "Cada doença tem sua forma de transmissão e sua medida de controle", observa a médica sanitarista Ana Freitas Ribeiro, do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. "Às vezes isso envolve vacinar um contato, fazer uma quimioprofilaxia, com uso de antibiótico, ou ter políticas de prevenção."

No caso de um evento com potencial de risco, a resposta depende da capacidade do sistema de saúde de detectar casos, confirmar diagnósticos, proteger profissionais, isolar pacientes e monitorar contatos. Ribeiro cita como referência a meta conhecida como 7-1-7: sete dias para detectar uma ameaça, um dia para notificar e sete dias para responder. A lógica é reduzir o intervalo entre os primeiros sinais, a comunicação às autoridades e a adoção de medidas de controle. "Os países, estados e municípios têm que estar preparados", afirma.

Após a Covid-19, a OMS publicou orientações para auxiliar os países a organizar respostas nacionais a emergências de saúde e desastres, com fluxos de acionamento e coordenação conforme o tipo de evento. A ideia é evitar que a resposta dependa de improviso quando um surto começa a crescer. "Um sistema de vigilância epidemiológica inexistente ou insuficiente resulta em diagnóstico tardio, vacinação deficitária ou mesmo inexistente, baixa capacidade de proteção aos profissionais de saúde ou mesmo medidas de isolamento de pacientes", resume Emy Gouveia.

A pandemia também mostrou que o preparo não depende apenas de recursos técnicos. Países com respostas mais coordenadas, planos de emergência e maior confiança da população nas autoridades sanitárias tiveram melhores condições de enfrentamento. Onde houve desinformação, conflitos entre orientações e baixa adesão às medidas de prevenção, a resposta ficou mais difícil. "Isso é algo que precisa se enfrentar. A gente não sabia disso antes [da pandemia]", observa a sanitarista.

O fenômeno foi batizado pela OMS como "infodemia". "As informações falsas são um problema de saúde pública", pontua a infectologista do Einstein. Por isso, o enfrentamento a essas doenças — seja em contexto de surto, epidemia ou pandemia — também passa por comunicação clara e acesso a fontes confiáveis de informação.