Um dos grandes desafios da medicina intensiva, praticada em UTIs, é determinar qual é o nível de pressão arterial adequado para pacientes com lesões cerebrais graves. Um estudo recente demonstrou, pela primeira vez, que é possível identificar esse valor de forma não invasiva - utilizando sensores externos - e com precisão equivalente ao método considerado referência (o chamado padrão-ouro). A descoberta abre caminho para um manejo individualizado e mais seguro de pacientes neurocríticos, sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos.
A circulação sanguínea cerebral possui mecanismos próprios de ajuste, de acordo com suas necessidades. Na presença de certas doenças agudas ou crônicas, esses mecanismos ficam comprometidos, levando a uma dissociação entre a pressão arterial no corpo (sistêmica) e a cerebral. Com isso, o médico não consegue saber exatamente quais níveis de pressão arterial estão adequados a cada paciente para garantir fluxo sanguíneo suficiente para o cérebro.
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O estudo recém-concluído foi realizado com dados retrospectivos de pacientes no Brasil, Portugal e Estados Unidos. Meus colegas e eu analisamos informações obtidas em prontuários, exames ou bancos de dados para avaliar o desempenho do novo método não invasivo em comparação com a monitorização invasiva, considerada a principal referência. A concordância entre os métodos indicaria um caminho para monitorar o cérebro sem recorrer a uma cirurgia - e foi o que observamos.
O resultado demonstrou que é possível usar com sucesso um sensor externo para orientar o tratamento individualizado de pacientes com lesões cerebrais graves. Nossa pesquisa foi publicada em abril na revista Critical Care, do grupo Springer Nature, uma das referências mundiais em medicina intensiva.
Para chegar a essa conclusão, meus colegas e eu trabalhamos com uma base de dados que reuniu 114 pacientes com patologias neurológicas críticas. A maioria deles apresentava traumatismo cranioencefálico grave (68%), além de hemorragia subaracnoidea (sangramento grave que acontece no espaço entre o cérebro e suas membranas), hematomas intracranianos e AVC isquêmico. Foram 268 sessões de monitorização simultânea.
O desafio da pressão intracraniana
Ao longo de anos cuidando de pacientes com problemas neurológicos graves e agudos, meus colegas e eu convivemos com uma importante limitação: não havia como determinar, de maneira segura e precisa, o nível ideal de pressão arterial para o cérebro de cada paciente. Na prática, contávamos com a experiência clínica, com protocolos gerais e com uma boa dose de intuição.
Esse ajuste da pressão ainda representa um sério desafio, pois o valor ideal não é igual para todos. Uma pressão considerada "normal" pode ser excessiva para um paciente e insuficiente para outro. De modo geral, essa pressão é mantida de forma empírica, sem considerar as necessidades individuais de cada cérebro. A monitorização invasiva é uma alternativa para estimar a pressão arterial ideal para o paciente.
Além disso, o cérebro lesionado é muito vulnerável a dois extremos: pressão de perfusão (proporciona a irrigação sanguínea cerebral) baixa demais causa isquemia e o tecido morre por falta de sangue. Alta demais, aumenta o edema e a pressão intracraniana. O equilíbrio preciso é o que chamamos de manejo hemodinâmico cerebral personalizado.
A tecnologia não invasiva, validada pelo estudo que conduzimos, utiliza um sensor fixado externamente na cabeça do paciente para captar as pulsações do crânio. Em tempo real, os dados são transmitidos para um dispositivo conectado à internet, onde visualizamos gráficos em forma de onda que mostram as variações do volume e da pressão intracraniana.
Esses dados são processados por uma plataforma baseada em inteligência artificial e devolvidos em forma de relatórios. Essa tecnologia já está sendo utilizada por hospitais no Brasil e nos Estados Unidos. Entre as instituições brasileiras que fazem uso do sensor externo estão os hospitais Albert Einstein e Nove de Julho, ambos em São Paulo, e o Hospital Cristo Redentor, em Porto Alegre. Nos Estados Unidos, o método está em uso no Hospital da University of California, San Diego (UCSD), entre outros.
Até o momento, o único método validado para medir a pressão intracraniana exige um procedimento cirúrgico para a inserção de um cateter diretamente no cérebro do paciente. Além dos riscos inerentes à cirurgia, o monitoramento depende de um software proprietário desenvolvido pela Universidade de Cambridge, no Reino Unido, uma tecnologia de alto custo e disponível em poucos centros especializados no mundo.
Opção poderá ampliar acesso
A alternativa não invasiva mais conhecida é o Doppler transcraniano, exame que fornece informações sobre a circulação sanguínea no cérebro. Sua eficiência, porém, é prejudicada justamente nos pacientes que mais precisam de monitoramento intensivo. Pessoas internadas em UTI frequentemente apresentam condições como anemia, febre e alterações na concentração de gás carbônico no sangue, fatores que interferem nos resultados do exame e reduzem sua precisão. Na prática, isso significa que o Doppler transcraniano não consegue substituir plenamente o método invasivo considerado padrão-ouro.
Com este estudo, conseguimos demonstrar, por meio da comparação entre métodos, que é possível usar o monitoramento não invasivo para identificar a pressão de perfusão cerebral ótima, ou seja, o valor individualizado de pressão arterial intracraniana. Enfim, temos evidências de que um sensor externo, sem riscos cirúrgicos e de custo acessível, pode guiar decisões clínicas que antes dependiam de um procedimento que exigia um investimento proibitivo para a maioria das instituições de saúde.
Até hoje, esse cuidado personalizado era privilégio de poucos centros de excelência no mundo. O uso do sensor externo inaugura torna a alternativa não invasiva acessível a mais hospitais no Brasil e em outros países.
A hipótese que nos motivou foi testada, sustentada e abre caminho para mais pesquisas. A partir de agora, é preciso realizar ensaios clínicos prospectivos (para acompanhar os pacientes ao longo do tempo) e randomizados (com pacientes distribuídos aleatoriamente em grupos) para confirmar se o uso dessa tecnologia em tempo real, no leito, melhora os desfechos dos pacientes.
O estudo utilizou tecnologia desenvolvida pela empresa brain4care. O autor declara que não possui participação societária ou vínculo remunerado com a empresa e que a pesquisa não teve outro tipo de financiamento.
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