Anexo III

 RECIBO DE ENTREGA EM DUAS VIAS PARA ENTREGA DENTRO DO PRAZO

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MINISTÉRIO DA FAZENDA                                                                         IMPOSTO DE RENDA - PESSOA FÍSICA

                                                                                                                      EXERCÍCIO [Ano Exercício]

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL                                  Ano-Calendário [Ano Calendário]

RECIBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE <Ajuste Anual/Final de Espólio/Saída Definitiva do País> <Completa/ Simplificada>

DECLARAÇÃO <Original/Retificadora> <Seqüencial de retificadora>

CARACTERIZAÇÃO DA CONDIÇÃO DE NÃO-RESIDENTE EM <data de caracterização de não residente>  

IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE

CPF do declarante  

 Nome do declarante

Endereço

Número

Bairro/Distrito

CEP

Município

UF

TOTAIS RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS

IMPOSTO DEVIDO

IMPOSTO A RESTITUIR

SALDO DO IMPOSTO A PAGAR

IMPOSTO A PAGAR

GANHO DE CAPITAL – MOEDA EM ESPÉCIE

PARCELAMENTO (Vencimento da 1a quota em 29/04/[Ano Exercício])  

NÚMERO DE QUOTAS

VALOR DA QUOTA

RESTITUIÇÃO

CÓDIGO DO BANCO

AGÊNCIA BANCÁRIA

CONTA BANCÁRIA