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S.T.G.:
Briga na Justiça para que a
empresa pague conta do hospital
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Efeitos
colaterais
Abusos continuam,
mesmo depois da
criação da lei
Marta
Barbosa
Você
deve lembrar bem do quanto se falou sobre uma nova lei que iria
acabar de uma vez com os abusos no setor de planos de saúde.
Essa tal lei completa dois anos de existência neste mês.
E sabe o que melhorou para pessoas como você, que pagam caro
e dependem do plano para ter bons médicos? Muito
pouco. Numa avaliação mais pessimista: em algumas
situações até piorou. A prova disso é
que as reclamações contra as administradoras só
aumentam. Em São Paulo, o Procon recebeu 11.645 consultas
no ano passado contra 8.719 em 1997. A Agência Nacional de
Saúde Suplementar, criada para pôr ordem na casa, até
hoje não foi responsável por sequer uma ação
relevante. Como se defender das dores de cabeça? Redobrar
a atenção antes de assinar um contrato. A advogada
Rosana Chiavassa, especializada em seguro-saúde de São
Paulo, acredita que está até mais difícil vencer
uma ação na Justiça contra uma seguradora.
Isso porque, antes de existir a norma, o juiz obedecia mais ao seu
bom senso tomar uma decisão. “Agora temos regras que
precisam ser obedecidas, e que nem sempre são certas”,
afirma Rosana. Uma dúvida comum de quem tem plano anterior
à lei é se vale a pena fazer a adaptação
do contrato antigo para as novas regras. A resposta é: depende.
Para quem tem um contrato que mantém como norma o limite
de cinco dias de internação, a adaptação
será um bom negócio. Afinal, pela nova lei, não
existe mais esse limite de dias. A secretária S.T.G. pensou
que sairia ganhando com a adaptação e acabou numa
guerra jurídica. Ela é cliente da Sul América
desde 91. Em 94, descobriu que era portadora do vírus HIV.
Quatro anos depois, quando adaptou o contrato, ela relatou a doença
à empresa. A regra é clara: no momento da adaptação,
mesmo que a empresa seja informada de novas doenças, ela
não pode cobrar período de carência dos clientes
com mais de 5 anos de contrato. Em fevereiro do ano passado, S.T.G.
precisou ser internada por 20 dias num hospital e o pagamento do
seu tratamento não foi autorizado. A Sul América,
por sua vez, diz que ofereceu a adequação do contrato
a S.T.G. e que ela se recusou a fazer. Resultado: fica uma palavra
contra a outra e uma dívida de R$ 18 mil que S.T.G briga
na Justiça para que a Sul América pague.
| O
QUE MUDOU COM A LEI |
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Para
melhor |
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Para
pior |
Acaba com o limite de internação em UTI.
Algumas empresas só cobriam cinco dias. |
Só obriga a cobertura de dois tipos de transplantes:
o de rim e o de córnea. Esses são os que
o governo mais atende e também são os mais
baratos. |
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Regulamenta a cobertura de doenças como Aids e
câncer. Pela nova lei, os planos são obrigados
a atender qualquer uma das 6.000 doenças catalogadas
pela OMS. |
Os planos não são obrigados a cobrir doenças
de alta complexidade.Só que, até hoje, ninguém
explicou o que é uma doença de alta complexidade.
O que abre um enorme precedente para qualquer tipo de
tratamento ainda pouco divulgado no Brasil. |
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Reduz a dois os motivos que justificam o rompimento de
um contrato: falta de pagamento por mais de 60 dias e
fraude, por parte do segurado, no questionário
de saúde. |
Para poupar os idosos de aumentos abusivos, a lei limitou
em seis o número de faixas etárias, sendo
que o preço cobrado para os mais idosos não
pode ultrapassar em seis vezes o primeiro valor cobrado.
Resultado: os preços cobrados na primeira faixa
etária aumentaram até 35%. |
Fonte:
Especialistas do mercado |
A verdade
é que não existe fórmula mágica contra
eventuais problemas. “Fazer o plano em uma empresa respeitada
é um bom começo”, avalia Horácio Cata
Preta, diretor da Federação Nacional das Empresas
de Seguros (Fenaseg). Hoje há 2.800 administradoras no Brasil,
muitas tão pequenas que se tiverem de obedecer tudo que a
lei exige vão acabar fechando as portas. O empresário
Álvaro Lopes confiou numa dessas e comprou um plano para
o seu pai, José Henrique Lopes. O contrato dizia que por
R$ 290 mensais era possível usar qualquer serviço
disponível. Não houve exame médico antes de
assinar o contrato e um ano depois da adesão, José
Henrique descobriu no hospital que tinha um rim paralisado. A empresa
cancelou o contrato alegando doença preexistente. “Disseram
que agimos de má-fé”, diz Álvaro. “Só
que eu não sou médico e nós respondemos ao
questionário de adesão com as informações
que tínhamos.” Conclusão: ninguém sabe
quem vai pagar a conta de R$ 35 mil do tratamento de 35 dias.
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